Для ваших пациентов: выбор правильной терапии прогрессирующей меланомы

Чарльз Бэнкхед, старший редактор, MedPage Today Обзор Мередит МакКин, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения, клинический исследователь, Программа исследования меланомы и рака кожи, Научно-исследовательский институт Сары Кэннон, Онкология Теннесси, Нэшвилл

В начале XXI века только 10-15% пациентов с запущенной меланомой жили 5 лет, а некоторые оценки были еще ниже. Сегодня почти половина пациентов с впервые диагностированной прогрессирующей меланомой, получающих комбинированную иммунотерапию, живут 5 лет и дольше, и этот процент продолжает расти. Заслуга в улучшении прогнозов в значительной степени принадлежит двум типам лекарств: (1) таргетным агентам, которые нейтрализуют или блокируют активность аномальных белков, вырабатываемых генетическими мутациями в опухолях; и (2) иммунотерапия, которая раскрывает противораковый потенциал иммунной системы человека.

Ни один из этих препаратов не является лекарством от меланомы, и некоторым пациентам лечение до сих пор не приносит пользы. Однако показатели выживаемости при меланоме продолжают улучшаться по мере того, как врачи и исследователи узнают больше о биологии и поведении заболевания, а также о том, как использовать новые методы лечения, чтобы обеспечить наилучший результат для каждого пациента.

Таргетная терапия

Около половины всех меланом имеют мутацию в гене, известном как BRAF. Препарат вемурафениб (Зелбораф) был первым одобренным препаратом, который блокирует аномальный белок, вырабатываемый мутациями BRAF. BRAF-положительные меланомы часто реагируют на вемурафениб, но ответы, как правило, кратковременны. То же самое относится и к другим ингибиторам BRAF. Кроме того, препараты связаны с несколькими типами побочных эффектов, особенно с проблемами кожи, включая тип немеланомного рака кожи.

Исследователи обнаружили, что назначение второго препарата, нацеленного на ген, известный как МЕК, улучшает реакцию на ингибиторы BRAF и уменьшает побочные эффекты. Сегодня для лечения меланомы одобрены три различных комбинированных метода лечения, одновременно нацеленных на BRAF и MEK:

Три комбинированных метода лечения одобрены только для меланом с мутациями BRAF, обнаруженными с помощью теста, одобренного FDA.

Вемурафениб по-прежнему одобрен для лечения сам по себе, но используется только в определенных ситуациях, например, при меланоме, которая прогрессировала на фоне комбинированного лечения, или у пациентов, которые не могут принимать или переносить один из комбинированных методов лечения.

Иммунотерапия

Этот тип терапии появился в результате новаторских исследований, за которые была присуждена Нобелевская премия. Исследователи обнаружили, что иммунная система человека имеет ряд «контрольных точек», которые смягчают активность иммунной системы и предотвращают повреждение нормальных клеток и тканей. Раковые клетки по сути захватывают контрольные точки и постоянно замедляют или отключают противораковую активность иммунной системы.

Два типа лекарств, известные как ингибиторы иммунных контрольных точек (ИКИ), продемонстрировали способность блокировать взаимодействие раковых клеток с контрольными точками и позволяют иммунной системе обеспечить более энергичный противораковый ответ. Ипилимумаб (Ервой) блокирует белок, известный как CTLA-4, который помогает держать иммунную систему под контролем. Пембролизумаб (Кейтруда) и ниволумаб (Опдиво) нацелены на белок, известный как PD-1, еще один тип «выключателя» для иммунных клеток.

Ипилимумаб, пембролизумаб и ниволумаб одобрены для использования отдельно в качестве начального лечения распространенной меланомы. На самом деле пембролизумаб и ниволумаб используются чаще всего, поскольку они лучше переносятся и могут вызывать более мощные противораковые реакции.

Ниволумаб и ипилимумаб также одобрены для комбинированного применения в качестве первого лечения меланомы на поздних стадиях. Не все меланомы реагируют на иммунотерапию, но вероятность достижения длительного ответа, иногда длящегося годами, выше при комбинированной терапии.

Меланомы с мутациями BRAF или без них реагируют на иммунотерапию, поэтому ИКИ можно использовать в качестве начального лечения для большинства пациентов с поздней стадией меланомы. Такая гибкость позволяет врачам-онкологам последовательно использовать ICI и таргетные препараты при BRAF-положительной меланоме.